Sezione da compilare a cura del Professionista P.T.A. che ha tenuto il Corso
Consigli pratici: per velocizzare l'inserimento dei tuoi dati e di quelli del tuo staff, soprattutto quando devi inviare più richieste, utilizza le opzioni di auto compilazione moduli offerte dal tuo browser.
* = Campi Obbligatori
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Codice della richiesta*
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Spedire il Brevetto a*:
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Nome e Cognome Professionista P.T.A. certificante*:
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Nome e Cognome Professionista P.T.A. iniziale: (da compilare in caso di trasferimento Allievo)
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Indirizzo di posta elettronica del Professionista P.T.A.*
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Codice Professionista P.T.A.*
(solo numero, es. 123):
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Nome e Cognome Assistente Istruttore
(dove richiesto dagli standard)
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Indirizzo di posta elettronica dell'Assistente Istruttore
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Codice Assistente Istruttore
(solo numero, es. 123):
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Nome della struttura
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Codice Struttura
(solo numero, es. 123):
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Data di certificazione*:
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Giorno: - Mese: - Anno:
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Corso*:
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Profondità di Brevetto:
(Solo per i Corsi a Livelli)
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Grado:
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Sezione relativa dati statistici
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N° immersioni di questo Corso
in acque dolci*
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N° immersioni di questo Corso
in acque salate*
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Sezione da compilare a cura del richiedente il Brevetto
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DA LEGGERE CON ATTENZIONE: Il rilascio del Brevetto è subordinato al consenso al trattamento dei propri dati personali da parte di P.T.A. e del suo staff. Pertanto, con la presente richiesta di rilascio Brevetto, il richiedente il Brevetto fornisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali per i seguenti scopi: archiviazione, elaborazione di studi e ricerche statistiche, invio di comunicazioni di utilità. I dati personali non saranno diffusi e saranno trattati solo dallo staff di P.T.A. nel pieno rispetto della normativa vigente. Il brevettato potrà ottenere in qualunque momento la conferma dell'esistenza o meno, l'aggiornameno, la rettifica o la cancellazione dei propri dati. La cancellazione dei propri dati dagli archivi comporta la perdita di validità di tutti i Brevetti conseguiti in quanto diventa impossibile certificare la formazione acquisita.
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NOME*
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COGNOME*
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Indirizzo*
(disponibili due linee)
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CAP - Città - Sigla Provincia*
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- -
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Nazione*
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Telefono abitazione*
(Se hai un unico recapito telefonico, indicalo qui)
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Telefono ufficio
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Fax
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Cellulare lavoro
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Cellulare privato*
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Indirizzo di posta elettronica*
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Proprio sito web
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Data di nascita*
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Giorno: - Mese: - Anno:
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Sesso*
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Fotografia
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Allega la tua fotografia in formato TIFF o JPEG; Dimensioni: 2 x 3 cm; Risoluzione: da 150 a 300 DpI (Min. 120 x 180, Max 240 x 360 Pixel)
Non allego la foto, utilizzate quella presente sull'ultimo Brevetto rilasciato.
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Brevetti PTA *
(Specificare grado e tutte le specialità già acquisite - es: Diver Nitrox, Tekin, ecc.)
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Dichiarazione dello Studente*:
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Io sottoscritto dichiaro di avere frequentato il Corso di cui sopra, di averne compreso ogni insegnamento e di attenermi fedelmente agli standard imposti da P.T.A. Sono inoltre conscio che per esercitare attività subacquee differenti da questa, o con altre miscele respiratorie, è necessario un ulteriore addestramento specifico, come pure si rende indispensabile una verifica, da parte di un Istruttore P.T.A. qualificato, delle mie conoscenze e capacità nel caso di prolungata inattività.
Con la presente richiesta di rilascio Brevetto fornisco a P.T.A. il consenso al trattamento dei dati personali per i seguenti scopi: archiviazione, elaborazione di studi e ricerche statistiche, invio di comunicazioni di utilità. I dati personali non saranno diffusi e saranno trattati solo dallo staff di P.T.A. nel pieno rispetto della normativa vigente. Potrò ottenere in qualunque momento la conferma dell'esistenza o meno, l'aggiornameno, la rettifica o la cancellazione dei miei dati. Sono anche a conoscenza che la cancellazione dei miei dati dagli archivi di P.T.A. comporterà la perdita di validità di tutti i Brevetti conseguiti in quanto diventerà impossibile per P.T.A. certificare la formazione da me acquisita.
Mi impegno anche a compilare il "Modulo di Controllo Qualità e Sicurezza" Solo DOPO avere ricevuto il Brevetto qui richiesto.
Ho letto e certifico quanto sopra.
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